Definición de cirugía a corazón abierto

1. Dícese de la que se practica en el interior del corazón bajo el control de la vista. Las técnicas operatorias llamadas cerradas son las que se aplican para dilatar las válvulas del corazón estenosadas o para reparar ciertas comunicaciones anormales en el interior del corazón, tal como la comunicación entre ambas aurículas; por la dilatación digital o por medio de instrumentos especiales dirigidos por el tacto se pueden corregir algunas lesiones del corazón.
   
   La apertura de la cámara del corazón donde se ha de operar, mas la visualización directa del interior de la misma, supone un gran perfeccionamiento y un avance sobre la cirugía a ciegas. Gomo no puede abrirse el corazón sin que sobrevenga la muerte por hemorragia, es preciso auxiliarse de métodos especiales que permitan hacerlo sin que se produzcan trastornos anatómicos y funcionales en el organismo.
   
   
   La circulación sanguínea, con su órgano central el corazón, bomba que impulsa la sangre para que los tejidos reciban el oxígeno que precisan, es una función de vital importancia. Los órganos y tejidos precisan para su metabolismo, para su subsistencia, del oxígeno que vehicula la sangre. No pueden estar desprovistos de él por mucho tiempo sin que surjan efectos deletéreos irreversibles. Hay órganos más sensibles que otros a esta falta o déficit de oxígeno; así sucede con el cerebro, que en condiciones normales no puede tolerar tal déficit por más de dos minutos. La interrupción de la circulación sanguínea por más tiempo ocasiona alteraciones en el cerebro que ocasionan la muerte o en el mejor de los casos trastornos gravísimos con incapacidad funcional del mismo.
   
   Dos procedimientos básicos existen actualmente para interrumpir la circulación sanguínea sin que tales graves trastornos se produzcan. Se puede reducir el consumo, el gasto de oxígeno del cerebro y del organismo, o bien se puede remplazar el corazón mediante un artificio que desde fuera del organismo supla su función enviando la sangre a los órganos y tejidos tal como él lo hace.
   
   La disminución del consumo de oxígeno se logra reduciendo la temperatura corporal. Las necesidades de oxígeno del individúo, su metabolismo, se reducen con la refrigeración corporal, tanto más cuanto más desciende la temperatura. En el estado de hipotermia la circulación sanguínea puede interrumpirse, sin grave detrimento para la vida, durante seis a ocho minutos; permite interrumpir el retomo de la sangre al corazón ocluyendo las venas cavas y la práctica de la fase intracardiaca de la operación durante ese periodo de tiempo, que, aunque corto, es suficiente para reparar algunas anomalías congénitas, tales como estenosis de la arteria pulmonar y algunos tipos de comunicación interauricular. Otras cardiopatías más complejas, que, exigen para su reparación operatoria técnicas más minuciosas, para realizar las cuales es necesario más tiempo, no pueden operarse con el procedimiento de la hipotermia.
   
   
   La sustitución temporal de la función del corazón mediante una máquina que hace las veces del mismo supone un gran progreso, ya que es superior a la hipotermia en cuanto permite tener abierto el corazón durante mucho más tiempo, hasta una hora incluso, suficiente para sin agobios y control de la vista operar las lesiones más complejas. Las máquinas que se emplean, denominadas corazón-pulmón artificial, son la parte fundamental de este sistema artificial de circulación de la sangre. La máquina sustituye mediante unas bombas la función mecánica del corazón; la función respiratoria de los pulmones es remplazada por una cámara denominada oxigenador, donde se efectúa el recambio gaseoso. Tal sistema de circulación sanguínea extracorpórea ha de ser conectado al enfermo de tal manera que la sangre venosa, antes de retornar al corazón derecho, sea derivada hacia la máquina, donde por medio de una bomba será impulsada a la cámara del oxigenador, en cuyo recinto la sangre entra en contacto con una atmósfera de oxígeno, que, por la mayor presión parcial de este gas, es retenido por la hemoglobina. La sangre saturada de oxígeno, así arteria-lizada, es impulsada por medio de otra bomba a una arteria de la circulación general del enfermo. Queda así completado el circuito extracorpóreo mediante el cual la sangre, convenientemente preparada y oxigenada, cubre las necesidades metabólicas de los órganos y tejidos sin que pase por el corazón y los pulmones. De esta manera se puede abrir el corazón, que prácticamente está exangüe, y operar en el interior del mismo.
   
   
   Para llevar a efecto la circulación extracorpórea en la práctica es preciso cumplir con determinados requisitos. En primer lugar se requiere hacer incoagulable la sangre durante el tiempo de perfusión, lo que se logra administrando heparina al paciente, así como a la que se utilice para rellenar la máquina. Por otra parte, al final de la operación, será preciso inhibir el efecto de la heparina, lo que se logra administrando sulfato de protamina. Además la sangre no deberá experimentar modificaciones en su composición química ni de otra índole que sean nocivas para el. sujeto perfundido. Durante el tiempo que dure la circulación extracorpórea y en el curso postoperatorio inmediato se vigilarán las constantes fisiológicas del paciente, tales como la presión intrarterial, venosa, grado de acidez de la sangre, etc., para corregir eventualmente cualquier desviación de la normalidad.
   
   
   Este control del estado del paciente es imprescindible, ya que en la práctica pueden surgir problemas diferentes a los cálculos previstos preoperatoriamente. Antes de la operación, en cada sujeto, se ha de hacer un estudio de sus requerimientos metabólicos durante la operación, cálculo que se realiza en relación con la superficie corporal, teniéndose presente además el tipo de cardiopatía, la edad y otras particulares condiciones del paciente. Por tanto, al iniciarse la perfusión con el corazón-pulmón artificial, se hace enviando al paciente el caudal de sangre que necesita por minuto y metro cuadrado de superficie corporal a una presión debida y en las condiciones más próximas a las fisiológicas posibles.
   
   
   El oxigenador habrá de añadir a la sangre venosa que en él penetra procedente del enfermo la cantidad de oxígeno que consume. Por esta razón, todo lo relacionado con el consumo de oxígeno durante la perfusión adquiere capital importancia, ya que, si no se le atiende debidamente, el enfermo entrará en acidosis, grave situación que se produce por esta causa o por otras varias que se imbrican. Como las reacciones del individuo a la perfusión son variables, y en muchos casos no previsibles, se precisa un control muy riguroso de las funciones vitales del organismo. El registro de los potenciales eléctricos del cerebro por medio del electroencefalograma reviste gran interés, ya que refleja exactamente las alteraciones producidas en el cerebro por la falta de oxígeno.
   
   La complejidad de la circulación extracorpórea es grandísima, por lo que solamente es posible realizar esta técnica en centros hospitalarios muy especializados, donde se disponga de un equipo de médicos muy preparados en diferentes materias. La eficacia y armonía de este equipo es tan importante para el éxito como el disponer de una buena máquina y de los mejores elementos materiales.
   
   Modernamente la circulación extracorpórea mediante el aparato denominado pulmón-corazón artificial se ha combinado con la hipotermia. Intercalando en el sistema de circulación artificial un dispositivo que refrigere la sangre se puede conseguir el estado de hipotermia, con lo que se logra actuar sobre dos variantes. Con la circulación extracorpórea se logra cubrir las necesidades metabólicas del organismo y mediante la hipotermia se puede reducir estas necesidades a un mínimo.
   
   Contribución muy notable a la cirugía a corazón abierto es la detención a voluntad, por medio de técnicas especiales, de los movimientos del corazón. Esta detención temporal de los latidos cardiacos permite operar con el corazón completamente inmóvil, lo que facilita la técnica operatoria. El latido cardiaco se recupera a voluntad del cirujano, bien espontáneamente al cesar el estímulo que indujo la detención del corazón o mediante masaje cardiaco y la desfibrilación eléctrica.
   
   Con aparatos como el que muestra la ilustración se han obtenido resultados muy satisfactorios en la mayoría de los casos en que se ha empleado. Tales aparatos han alcanzado hoy un alto grado de perfección.

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