Definición de enfermedad coronaria

1. La enfermedad coronaria, también llamada enfermedad de las arterias coronarias, es una enfermedad vascular causada por anomalías en las arterias que suministran sangre al corazón (llamadas arterias coronarias). La causa habitual de la enfermedad coronaria es la aterosclerosis.
   
   Enfermedad que afecta a las arterias coronarias del corazón, de tal manera que la corriente sanguínea destinada al músculo cardiaco queda parcial o completamente obstruida. Las arterias coronarias forman una corona que circunda el corazón; son los primeros vasos que nacen de la aorta para suministrar sangre al mismo músculo cardiaco (v. Arterias, venas y vasos capilares; Corazón).
   
   Cualquier impedimento en la corriente sanguínea a través de estos vasos afecta adversamente al músculo cardiaco.
   
   Esta enfermedad es raramente resultado de anormalidades congénitas de las arterias coronarias. A veces se debe a inflamaciones productoras de lesiones crónicas en los vasos coronarios. Infecciones agudas y crónicas, tales como la sífilis, neumonía, difteria y fiebre reumática, pueden ocasionar tal inflamación.
   
   Cabe señalar como precursores de la enfermedad los estados asociados con un anormal metabolismo de las grasas, como hipertensión y diabetes. Al igual que sucede con otras enfermedades cardiovasculares, la arteriosclerosis aparece como una de las causas más comunes de las lesiones coronarias. Véase Arteriosclerosis; Enfermedades cardiovasculares.
   
   Un esfuerzo físico repentino o desacostumbrado, una emoción violenta, pueden bastar para iniciar el proceso. Puesto que la función de las arterias coronarias es siempre procurar el adecuado suministro de sangre al músculo cardiaco, ha de establecerse un delicado equilibrio entre el suministro y la demanda; la emoción intensa, el sobreejercicio y la fatiga extremada, suponen otras tantas demandas extraordinarias al corazón, capaces de alterar este delicado equilibrio.
   
   Un súbito esfuerzo físico o emocional incrementará la demanda del músculo cardiaco y puede precipitar su incapacidad.
   
   Las enfermedades relativas a las arterias coronarias se denominan: espasmo coronario, trombosis coronaria y embolia coronaria.
   
   El espasmo es una contracción fuerte e intermitente de los vasos coronarios que dificulta el uniforme suministro de sangre al corazón.
   
   En la trombosis coronaria se forman coágulos a lo largo de las paredes del vaso sanguíneo, que estrechan su calibre hasta un punto en que la cantidad de sangre que pasa a su través resulta insuficiente. La embolia coronaria es la oclusión de uno de los vasos coronarios por un coágulo sanguíneo procedente de algún proceso inflamatorio desarrollado en cualquier parte del cuerpo. Véase Embolia; Trombosis.
   
   Los síntomas de la enfermedad coronaria varían de acuerdo con el factor causal, aunque generalmente no falta el dolor en la región cardiaca (v. Angina, Angina de pecho), desasosiego, palidez grisácea, sudoración profusa, caída de la presión arterial y finalmente shock.
   
   El tratamiento va siempre dirigido a reducir el trabajo cardiaco. Es a menudo aconsejable el reposo en cama, aunque no demasiado prolongado. El retorno a la actividad subsiguiente se hará de forma cautelosa. A veces convendrá medicación para aliviar la ansiedad y el dolor y regular la actividad cardiaca.
   
   

   Etiología/causa

   
   
   La causa y manifestación de la enfermedad coronaria es multifactorial. Aproximadamente 3/4 del riesgo de enfermedad coronaria se debe a tres factores de riesgo: hipercolesterolemia (colesterol total > 182 mg/dL [4,71 mmol/L]), hipertensión (presión arterial diastólica > 90 mm Hg) y fumar cigarrillos.
   
   
   

   Aterosclerosis

   
   
   La aterosclerosis es una enfermedad degenerativa de las paredes arteriales, en la cual las paredes elásticas normales de las arterias se engrosan y se reemplazan por depósitos de material graso, incluido el colesterol. A medida que las paredes de las arterias afectadas se engruesan, el lumen hueco en el centro de cada una, ese conducto por el que normalmente pulsa la sangre enriquecida con oxígeno, se hace más estrecho y, con el tiempo, el flujo de sangre dentro de él se reduce. Con el estrechamiento del lumen de la arteria y la reducción del flujo viene el riesgo de una oclusión repentina de la arteria, especialmente si el revestimiento está anormalmente áspero por los depósitos de placas irregulares de minerales y grasas. Sin embargo, el sitio de las estenosis actuales no predice el sitio de un infarto de miocardio posterior.
   
   Alrededor del 10% de los pacientes con angina crónica tienen aterosclerosis de la arteria coronaria principal izquierda. En los hombres mayores de 70 años con angina definitiva, casi el 50% tiene obstrucción de la arteria coronaria principal izquierda.
   
   La extensión de las obstrucciones coronarias se puede cuantificar con:
   
   - Puntuación SYNTAX
   - Índice de enfermedades de las arterias coronarias de Duke
   
   
   
   Enfermedad coronaria. CC
   
   
   

   Ruptura e inflamación de la placa

   
   
   La ruptura de las placas ateroscleróticas puede causar un síndrome coronario agudo. La inflamación puede ser la base de la asociación entre los niveles elevados de proteína C reactiva y la enfermedad coronaria.
   
   Sorprendentemente, se producen más rupturas fatales en placas que no están severamente estenosadas.
   
   La enfermedad periodontal puede contribuir a esta inflamación. La mala higiene bucal está asociada con la elevación de la proteína C reactiva y el fibrinógeno.
   
   
   

   Vasoespasmo coronario

   
   
   Aproximadamente el 15% de los pacientes con IAMEST y el 2% de los pacientes con IAMEST no tienen obstrucción de las arterias coronarias y en la mitad de estos pacientes se puede inducir un espasmo de una arteria coronaria.
   
   
   

   Síndrome X

   
   
   El síndrome cardíaco X es la presencia de una angina típica, resultados anormales en las pruebas de ejercicio y arterias coronarias normales (incluyendo la ausencia de vasoespasmo). El síndrome X puede ser causado por la hipoperfusión subendocárdica que puede demostrarse mediante la resonancia magnética cardiovascular durante la administración de adenosina.
   
   
   

   Hiperuricemia

   
   
   Se ha propuesto que la hiperuricemia contribuye a la enfermedad coronaria.
   
   

   Diagnóstico

   
   
   

   Historia, examen físico y factores de riesgo

   
   
   La angina de pecho, o simplemente angina, es el dolor de pecho debido a una enfermedad coronaria; sin embargo, la mayoría de los pacientes no informan sobre la angina. La naturaleza del dolor de pecho afecta a la probabilidad de que se produzca una enfermedad coronaria subyacente.
   
   La similitud de la enfermedad coronaria se asocia con el número de factores de riesgo y la naturaleza del dolor de pecho. Se puede consultar en línea un cuadro de probabilidades.
   
   El nomograma Pryor, una regla de predicción clínica, puede ayudar a diagnosticar a los pacientes con sospecha de dolor torácico en un entorno no emergente.
   
   

   Prueba de ejercicio en cinta de correr

   
   
   La prueba de ejercicio en cinta puede ayudar a diagnosticar y pronosticar a los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria. La probabilidad de que la prueba en la cinta rodante sea positiva depende de la gravedad de la enfermedad coronaria subyacente. Por ejemplo, el 87% de los pacientes con obstrucción de la arteria coronaria principal izquierda tendrán una prueba de cinta rodante positiva, mientras que sólo el 57% de los pacientes con obstrucciones de una o dos de las otras coronarias tendrán una prueba de cinta rodante positiva. La cinta rodante puede ayudar a predecir la ubicación de las estenosis coronarias.
   
   

   Imágenes de diagnóstico

   
   
   Varios tipos de imágenes, desde las no invasivas hasta las mínimamente invasivas, pueden evaluar el grado de enfermedad coronaria. Incluyen técnicas que utilizan la radiación transmitida a través del cuerpo, la obtención de imágenes de radioisótopos en el cuerpo o la obtención de imágenes mediante otros mecanismos como la resonancia magnética y la ultrasonografía.
   
   La mayoría se realizan antes y después del estrés cardíaco, que puede ser inducido por el ejercicio controlado o farmacológicamente, con fármacos que estimulan el corazón.
   
   

   Técnicas

   
   
   

   Tomografía computarizada por haz de electrones

   
   
   La tomografía computarizada por haz de electrones (TCHE) también se llama TC ultrarrápida.
   
   
   

   Angiografía de tomografía computarizada cardíaca

   
   
   La angiografía cardíaca tomográfica computarizada tiene una precisión de:
   
   - Sensibilidad 97.2% (95% CI, 96.2% a 98.0%)
   - Especificidad 87,4% (CI, 84,5% a 89,8%)
   
   

   Ecocardiografía de esfuerzo

   
   
   La ecocardiografía basada en el ultrasonido ha sido durante mucho tiempo el método preferido para evaluar la función valvular. El ultrasonido es un método que permite evaluar el gasto cardíaco y el movimiento de las paredes, pero, especialmente con el uso de medios de contraste apropiados para el ultrasonido, permite una mejor visualización vascular.
   
   

   Resonancia magnética

   
   
   Las imágenes de resonancia magnética tienen una precisión de:
   
   - Sensibilidad 87,1% (CI, 83,0% a 90,3%)
   - Especificidad 70,3% (CI, 58,8% a 79,7%)
   
   

   Evaluación: Puntuación de calcio coronario

   
   
   Ambos tipos de tomografía computarizada, la tomografía computarizada por haz de electrones (TCHE) y la tomografía computarizada en espiral multidetectora, pueden medir la cantidad de calcio en las paredes de las arterias coronarias para diagnosticar enfermedades coronarias.
   
   Las pautas de la práctica clínica son contradictorias en cuanto al papel de la puntuación de calcio coronario. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. no respalda el uso de la puntuación mientras que la Asociación Americana del Corazón sí lo hace. El Grupo de Trabajo que el mejor estudio aún se veía comprometido por el uso de voluntarios en lugar de estar basado en la comunidad.
   
   

   Tratamiento

   
   
   

   Medicamentos

   
   
   La ranolazina puede aumentar la capacidad de ejercicio y reducir los síntomas, pero no reduce los eventos cardíacos.
   
   

   Beta-antagonistas adrenérgicos

   
   
   Los beta-antagonistas adrenérgicos demostraron su eficacia por primera vez en 1981.
   
   

   Tratamientos invasivos

   
   
   Los pacientes que tienen una fracción de eyección del ventrículo izquierdo superior al 50%, que no tienen angina o que su angina se controla con medicamentos, no se benefician de la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ICP) ni de la cirugía de bypass coronario.
   
   

   Intervención cardíaca percutánea

   
   
   Los pacientes que tienen una angina estable y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo superior al 35% no reducen la mortalidad por la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ICP), aunque hay cierta reducción de la angina durante los primeros uno a tres años después del procedimiento y pocos pacientes recibieron stents. El alivio de la angina, en comparación con el alivio de la terapia médica, puede reducirse cuando se utilizan medicamentos basados en pruebas.
   
   Es más probable que los pacientes se beneficien de la ICP cuando se siguen las pautas de la práctica clínica.
   
   
   

   Bypass de la arteria coronaria

   
   
   Los pacientes que tienen una fracción de eyección del ventrículo izquierdo entre el 35 y el 49 por ciento se benefician de un bypass coronario si tienen una enfermedad de tres arterias coronarias...
   
   

   Complicaciones

   
   
   - Muerte cardíaca repentina
   
   

   Síndrome coronario agudo

   
   
   - Angina inestable
   - Infarto de miocardio
   
   
   

   Prueba de ejercicio en la cinta de correr

   
   
   La prueba de ejercicio en cinta (ETT, por sus siglas en inglés) puede ayudar a diagnosticar y pronosticar a los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria. Hay reglas de predicción clínica disponibles para ayudar a interpretar los resultados de la ETT. Estas reglas son la puntuación de la cinta de correr de Duke y el nuevo modelo de la Clínica Cleveland. El puntaje de Duke ha sido estudiado más extensamente; sin embargo, en una comparación directa de los autores del modelo de la Clínica Cleveland, este último tuvo un mejor desempeño (índice c: 0.83 vs. 0.73).
   
   La ETT se suma a los factores de riesgo clínico en las complicaciones de la predicción. El área bajo la curva de características del receptor-operador (AUC) sólo para los datos clínicos es de 0,798 y se eleva a 0,857 cuando se añade el ETT.
   
   El ETT también se suma al cateterismo cardíaco en el pronóstico, aunque algunos investigadores han cuestionado el alcance de la información proporcionada por la prueba de la cinta rodante. Sin embargo, en un estudio entre la información disponible de la cateterización cardíaca, sólo la fracción de eyección del ventrículo izquierdo contribuyó a la ETT en la predicción de complicaciones, mientras que en otro estudio, tanto la fracción de eyección del ventrículo izquierdo como el número de estenosis ayudaron a la predicción.
   
   
   

   Cateterización cardíaca

   
   
   Muchas investigaciones han abordado la asociación entre la gravedad de las obstrucciones coronarias y las complicaciones posteriores como los infartos de miocardio. Las obstrucciones coronarias tienen más probabilidades de progresar u ocluirse dentro de 4-5 años si las obstrucciones son severas según la investigación de la CASS. El 23% de las oclusiones posteriores se asociaron con un infarto de miocardio. El nivel de colesterol o la prueba de ejercicio no mejoraron la capacidad de predecir la oclusión en la investigación de la CASS.
   
   Sorprendentemente, mientras que los pacientes con estenosis más severas son más propensos a desarrollar oclusiones, predecir el sitio exacto de las oclusiones de futuras es muy difícil. La mayoría de las oclusiones posteriores se producen en arterias que originalmente no tenían estenosis graves y que originalmente no eran las arterias estenóticas más graves de un paciente.
   
   Además, cuando las oclusiones se desarrollan en vasos estenóticos severos, estas oclusiones pueden ser menos probables de causar un infarto de miocardio.
   
   En resumen, el concepto de qué estenosis coronarias son vulnerables a la posterior ruptura y oclusión de la placa es mucho más importante que el grado de estenosis de un vaso.
   
   

   Proyección

   
   
   Los adultos asintomáticos no deben ser examinados por enfermedad de las arterias coronarias con un electrocardiograma.

Enfermedades

Medicina

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