Efectos secundarios y reacciones adversas relacionados con los medicamentos

1. Los efectos secundarios y reacciones adversas relacionados con los medicamentos, también llamados reacción adversa a los medicamentos (en inglés, ADR), evento adverso a los medicamentos (en inglés, ADE) o toxicidad de los medicamentos, se definen como las "manifestaciones de los efectos adversos de los medicamentos administrados terapéuticamente o en el curso de técnicas de diagnóstico". No incluye el envenenamiento accidental o intencional..." El significado de esta expresión difiere del significado de "efecto secundario", ya que esta última expresión también podría implicar que los efectos pueden ser beneficiosos.
   
   La Organización Mundial de la Salud lo define como:
   
   Una reacción adversa a un fármaco (ADR) es "una respuesta a un medicamento que es nociva e involuntaria, y que se produce a dosis normalmente utilizadas en el hombre". En esta descripción es importante que se refiera a la respuesta de un paciente, en la que los factores individuales pueden desempeñar un papel importante, y que el fenómeno sea nocivo (una reacción terapéutica inesperada respuesta, por ejemplo, puede ser un efecto secundario pero no una reacción adversa). El 6% de los ingresos hospitalarios y el 2,5% de las visitas a urgencias por lesiones o envenenamientos pueden deberse a reacciones adversas a los medicamentos. Las reacciones adversas a los medicamentos también se producen entre los pacientes ambulatorios y los hospitalizados. Una minoría de la toxicidad de los medicamentos es reconocida por los proveedores de atención de la salud.
   
   

   Clasificación

   
   
   

   Causa

   
   
   La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica las ADR por causa:
   
   - Tipo A: Relacionadas con la dosis; farmacológicamente previsibles. En un estudio realizado en adultos mayores, este tipo fue el más común, siendo las drogas más comunes las que provocan la enfermedad: warfarina, insulina y digoxina.
   
   - Tipo B: No relacionado con la dosis; extraño e impredecible. - Relacionadas con la inmunidad, como las reacciones de hipersensibilidad.
   
   - Reacciones no inmunes como la porfiria, la hipertermia maligna, el síndrome neuroléptico maligno o la hipertermia maligna. A medida que se comprenden mejor los mecanismos de estas reacciones específicas, estas reacciones pueden ser reclasificadas como Tipo A.
   
   - Tipo C: Relacionadas con la dosis y el tiempo. Está relacionado con la duración y la dosis de la exposición. Un ejemplo es la supresión hipotalámica-hipofisaria-adrenal de la terapia con glucocorticoides.
   
   - Tipo D: Relacionado con el tiempo; reacción retardada. Un ejemplo es la discinesia tardía.
   
   - Tipo E: Retirada; reacción al final de la dosis. Un ejemplo es la abstinencia de narcóticos o betabloqueantes.
   
   - Tipo F: Fallo inesperado de la terapia. Esto puede ser causado por interacciones de drogas. Un ejemplo es el fracaso de los anticonceptivos orales debido a la inducción de enzimas por un segundo fármaco.
   
   Los tipos A y B se propusieron en el decenio de 1970, y los otros tipos se propusieron posteriormente cuando los dos primeros resultaron insuficientes para clasificar las ADR.
   
   
   

   Manifestación

   
   
   
   

   Hipersensibilidad inmediata

   
   
   La hipersensibilidad inmediata se reporta en exceso y pocos pacientes que la reportan tienen reacciones en pruebas cuidadosas.
   
   
   

   Reacción a los medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos

   
   
   La reacción a los medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) puede ser causada por medicamentos como alopurinol, fenitoína, dapsona, carbamazepina, trimetoprima-sulfametoxazol, penicilina y agentes antiinflamatorios no esteroideos. Alrededor de la mitad de los casos tienen eosinofilia.
   
   
   

   Interacciones entre medicamentos

   
   
   Algunas interacciones se deben al sistema de enzimas del citocromo P-450 utilizado para eliminar las drogas del cuerpo. Estas interacciones pueden ser complejas, ya que implican el aumento o la disminución de la actividad de una determinada vía del citocromo, o bien se utilizan preferentemente (es decir, la inhibición competitiva) la vía en lugar de otras drogas. Por ejemplo, la teofilina y la ciprofloxacina regulan de manera ascendente la vía del citocromo que también elimina el estrógeno y la fenitoína. En consecuencia, los anticonceptivos orales y los anticonvulsivos pueden fallar porque la vía los despeja con demasiada rapidez y no se puede mantener un nivel sanguíneo adecuado.
   
   
   

   Interacciones entre medicamentos y alimentos

   
   
   Los inhibidores de la monoamino oxidasa pueden causar una hipertensión mortal en pacientes que también han consumido alimentos que contienen altas concentraciones de tiramina. Los alimentos sospechosos forman un surtido extraño, como el vino Chianti, algunos pescados ahumados y queso añejo.
   
   
   

   Hiperpigmentación

   
   
   La hiperpigmentación puede ocurrir debido a la toxicidad de la droga.
   
   
   

   Tombocitopenia

   
   
   Para más información, véase: Tomocitopenia.
   
   

   Descripción de las ADR

   
   
   Las ADR pueden describirse por su frecuencia y gravedad
   
   
   

   Frecuencia

   
   
   La Organización Mundial de la Salud recomienda la normalización de las descripciones de la frecuencia. Aunque el documento de la OMS no está disponible actualmente en línea, sus recomendaciones han sido resumidas por otros.
   
   - muy común (>1/10 pacientes)
   - común (>1/100)
   - poco común (>1/1000)
   - raro (>1/10.000)
   - muy raro (<1/100.000)
   
   

   Gravedad

   
   
   La Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos define los efectos graves como::
   
   - Muerte
   - Amenaza de vida
   - Hospitalización (inicial o prolongada)
   - Discapacidad: cambio significativo, persistente o permanente, deterioro, daño o interrupción de la función/estructura corporal, las actividades físicas o la calidad de vida del paciente.
   - Anomalía congénita
   - o...
   - Requiere una intervención para prevenir el deterioro o daño permanente
   
   

   Etiología / causa

   
   
   A medida que la investigación explica mejor la bioquímica del uso de las drogas, menos ADR son de tipo B ("idiosincrásico") y más de tipo A (farmacológicamente predecible). Los mecanismos comunes son:
   
   Farmacocinética anormal debido a:
   - factores genéticos
   - La enfermedad comórbida establece
   
   Los efectos sinérgicos entre cualquiera de los dos:
   - una droga y una enfermedad
   - dos drogas
   
   Los factores de riesgo son:
   
   - El número de drogas
   - Historial de toxicidad de drogas anteriores
   - Presencia de insuficiencia cardíaca
   - Presencia de enfermedad hepática
   - Presencia de insuficiencia renal
   - Presencia de 4 o más condiciones médicas
   
   

   Farmacocinética anormal

   
   
   
   

   La enfermedad comórbida establece

   
   
   Varias enfermedades, especialmente las que causan insuficiencia renal o hepática, pueden alterar el metabolismo de la droga. Existen recursos que informan sobre los cambios en el metabolismo de una droga debido a los estados de enfermedad. Sin embargo, la gran carga de trabajo del médico puede reducir su capacidad para utilizar estos recursos.
   
   
   

   Factores genéticos

   
   
   El metabolismo anormal de las drogas puede deberse a factores hereditarios de la fase I de oxidación o de la fase II de conjugación. La farmacogenómica es el estudio sobre la base hereditaria de las reacciones a los medicamentos. Entre los medicamentos que se citan con frecuencia en las reacciones adversas a los medicamentos, el 60% son metabolizados por enzimas con variaciones genéticas en el metabolismo. Entre el 7% y el 22% de los seleccionados aleatoriamente tienen dicha variación.
   
   
   

   Reacciones de fase I

   
   
   Heredar alelos anormales del citocromo P-450 puede alterar el metabolismo de la droga. Hay tablas disponibles para comprobar las interacciones de las drogas debido a las interacciones del citocromo P-450..
   
   Heredar butirilcolinesterasa (pseudocolinesterasa) anormal puede afectar el metabolismo de drogas como la succinilcolina
   
   
   

   Reacciones de fase II

   
   
   La herencia de la N-acetiltransferasa anormal que conjugó algunas drogas para facilitar la excreción puede afectar el metabolismo de drogas como la isoniazida, la hidralazina y la procainamida.
   
   La herencia de la S-metiltransferasa anormal de la tiopurina puede afectar el metabolismo de los medicamentos de tiopurina mercaptopurina y azatioprina.
   
   
   

   Deterioro de la función hepática

   
   
   La Administración de Alimentos y Medicamentos proporciona orientación sobre el etiquetado de los medicamentos de venta con receta médica para orientar la dosificación de los pacientes con una función hepática deficiente.
   
   
   

   Deterioro de la función renal

   
   
   El Programa Nacional de Educación sobre la Enfermedad Renal ofrece orientación sobre la dosificación de medicamentos en pacientes con una tasa de filtración glomerular reducida. La Administración de Alimentos y Medicamentos proporciona orientación sobre el etiquetado de los medicamentos de prescripción para guiar la dosificación de los pacientes con función renal deficiente. Aunque esta categorización utiliza la depuración estimada de creatinina, el uso de la filtración glomerular estimada produce recomendaciones similares para los ajustes de dosis.
   
   
   

   Efectos sinérgicos

   
   
   Un ejemplo de sinergia son dos drogas que prolongan el intervalo QT cardíaco.
   
   
   

   Otros factores que mi aumento de ADR

   
   
   
   

   Polifarmacia

   
   
   
   El riesgo de interacción entre los medicamentos puede aumentar con la polifarmacia. El uso de 11 o más medicamentos crónicos es un factor de riesgo para la toxicidad de los medicamentos.
   
   
   

   Atención sanitaria fragmentada

   
   
   Cuando se controla por otros factores, como el número de médicos prescriptores, el número de medicamentos puede no ser un factor de riesgo de reacciones adversas a los medicamentos.
   
   

   Evaluar la causalidad

   
   
   A continuación figura una escala propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS):
   
   Ciertos:
   
   - "Un acontecimiento clínico, incluida una anomalía en los análisis de laboratorio, que se produce en una relación temporal plausible con la administración de la droga y que no puede explicarse por una enfermedad concurrente o por otras drogas o productos químicos".
   - "La respuesta a la retirada de la droga (dechallenge) debe ser clínicamente plausible"
   - "El evento debe ser definitivo farmacológica o fenomenológicamente, utilizando un procedimiento de refutación satisfactorio si es necesario"
   
   Probable:
   
   - "Un acontecimiento clínico, incluida una anomalía en los análisis de laboratorio, con un tiempo razonable en relación con la administración de la droga, que no es probable que se atribuya a una enfermedad concurrente o a otras drogas o sustancias químicas, y que se produce tras una respuesta clínicamente razonable al retirar la droga (dechallenge)".
   - "No se requiere información de reajuste para cumplir con esta definición"
   
   Posible:
   
   - "Un acontecimiento clínico, incluida una anomalía en los análisis de laboratorio, con un tiempo razonable en relación con la administración de la droga, pero que también podría explicarse por una enfermedad concurrente u otras drogas o productos químicos".
   - "La información sobre la abstinencia de drogas puede faltar o ser poco clara"
   
   Improbable:
   
   - "Un acontecimiento clínico, incluida una anormalidad en un análisis de laboratorio, con una relación temporal con la administración de la droga, que hace improbable una relación causal, y en el que otras drogas, productos químicos o la enfermedad subyacente ofrecen explicaciones plausibles".
   
   Condicional/no clasificado:
   
   - "Un acontecimiento clínico, incluida una anomalía en un análisis de laboratorio, que se notifica como una reacción adversa, sobre la que es esencial disponer de más datos para una evaluación adecuada o sobre la que se están examinando los datos adicionales".
   
   No evaluable/no clasificable:
   
   - "Un informe que sugiere una reacción adversa que no puede juzgarse, porque la información es insuficiente o contradictoria y no puede ser complementada o verificada".
   
   Una escala alternativa es el algoritmo de Naranjo.
   
   

   Intolerancia a múltiples drogas

   
   
   La amplificación puede contribuir a la intolerancia a múltiples drogas (si los efectos adversos que se notifican no son específicos). Esto es distinto de la hipersensibilidad a múltiples drogas.
   
   En el servicio de urgencias se dispone de reglas de predicción clínica para identificar la toxicidad de los medicamentos.
   
   

   Detección de toxicidad en pacientes individuales

   
   
   La pregunta "En los últimos XX meses, ¿ha notado algún efecto secundario, reacciones no deseadas u otros problemas con los medicamentos que ha tomado?" puede ayudar a detectar reacciones tóxicas.
   
   

   Detección de toxicidad no reconocida anteriormente en poblaciones

   
   
   Lamentablemente, no se ha informado de más toxicidad de la droga. Los informes de más de tres casos de una enfermedad rara asociada con una droga sugieren que la droga puede estar causando la enfermedad. Existen reglas más complicadas para las señales.
   
   
   

   Revistas científicas

   
   
   Es posible que las noticias sobre la toxicidad de las drogas no reconocidas anteriormente se publiquen por primera vez en las revistas científicas. Los informes publicados pueden ser más útiles que los espontáneos, aunque es más probable que la toxicidad del fármaco se notifique espontáneamente que se publique. Sin embargo, los informes publicados pueden carecer de calidad.
   
   Las estrategias de búsqueda de MEDLINE están disponibles.
   
   
   

   Organismos de vigilancia

   
   
   Muchos países cuentan con órganos oficiales que vigilan la seguridad y las reacciones de los medicamentos. En el plano internacional, la Organización Mundial de la Salud (OMS) dirige el Centro de Vigilancia de Uppsala, y la Unión Europea la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA). En los Estados Unidos, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) se encarga de vigilar los estudios posteriores a la comercialización. Sin embargo, el libro, Physicians' Desk Reference, que es una colección de etiquetas de medicamentos aprobados por la FDA, puede contribuir a los efectos adversos de los medicamentos al subestimar sistemáticamente la dosis de efecto más baja de los medicamentos.
   
   

   Prevención

   
   
   

   Entrada computarizada de pedidos de proveedores

   
   
   Según un examen sistemático, el papel de la entrada de pedidos de proveedores informatizados (CPOE) puede evitar las ADR. Sin embargo, los estudios individuales no han sido coherentes con los efectos positivos y negativos en las medidas del proceso. El CPOE tiene dificultades en la precisión de la alerta.
   
   Los no médicos pueden utilizar con éxito el CPOE.
   
   La anulación de las alertas puede disminuir la seguridad del paciente.
   
   
   

   Conciliación de medicamentos

   
   
   La reconciliación de la medicación puede ayudar.
   
   
   

   Listas de medicamentos de alto riesgo

   
   
   La lista de cervezas se ha elaborado para las reacciones adversas previsibles a los medicamentos y, por lo tanto, proporciona una lista de los medicamentos que deben evitarse. Después de que la lista original de medicamentos no se asociara con resultados clínicos, la lista se revisa periódicamente con un método Delphi. La lista actual está en línea. La lista de Cervezas se ha convertido en una medida clínica de garantía de calidad.
   
   El criterio de los criterios de STOPP y START puede ser mejor.
   
   
   

   Examen genético

   
   
   La detección de HLA-B*5701 puede reducir la incidencia de las reacciones de hipersensibilidad al abacavir según un ensayo controlado aleatorio.

Medicina

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